Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?

Функцию неизменного электрода в конечной позиции анализируют на наружном тестирующем ус­тройстве, которое определяет порог стимуляции, им­педанс электрода и амплитуду воспринимаемых по­тенциалов. При исходной выходной амплитуде импульса в 5 В и продолжительности импульса 0,5 mc час­тоту ЭКС наращивают до того времени, пока не будет на­вязан 100 % захват импульсов Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?. После заслуги этой точки выходную амплитуду начинают медлен­но снижать для определения малой выход­ной амплитуды, при которой сохраняется 100 % захват импульсов (синонимы: пороговое напряже-


ние, порог стимуляции). Порог стимуляции для же­лудочков должен быть не выше 0,8 В, а для предсер­дий — не выше 1,5 В. Импеданс отведения должен составлять 250-1000 Ом при номинальном выходе Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? 5 В. Амплитуда воспринимаемых потенциалов дол­жна быть > 6 мВ для желудочковых электродов и > 2 мВ — для предсердных.

Избранная литература

Brown D. L. Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Braunwald E. Heart Disease, 4th ed. Saunders, 1992.

Goldman L. Cardiac risk in noncardiac surgery: an update. Anesth. Analg., 1995; 80: 810.

Hensley Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? F. A., Martin D. E. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Little, Brown, 1995.

Kaplan J. A. Cardiac Anesthesia, 3rd ed. Saunders, 1993.

Lynch C. Clinical Cardiac Electrophysiology, Lippin­cott, 1994.

Mangano D. T. Preoperative Cardiac Assessment. Lippincott, 1990.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.



Анестезия в сердечно­сосудистой хирургии



Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии требу­ет не только лишь осознания физиологии, патофизио­логии и фармакологии кровообращения, но также и познания методик проведения операций, искусст­венного кровообращения (ИК) и защиты миокар­да. Кардиохирургические манипуляции воздей­ствуют на систему кровообращения, потому анестезиолог Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? должен пристально смотреть за хо­дом операции и вовремя предупреждать воз­никновение осложнений на любом ее шаге.

В истинной главе дан обзор анестезии в сер­дечно-сосудистой хирургии, также рассматрива­ются принципы, методики и физиология ИК. Кро­ме того, в ней дискуссируются анестезиологические нюансы при операциях на аорте Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?, сонных артериях и перикарде.

Искусственное кровообращение

Искусственное кровообращение — это способ, по­зволяющий отвести венозную кровь от сердца, удалить CO2, насытить кровь кислородом и вер­нуть в крупную артерию (обычно в аорту). При ИК вполне прекращается кровоток в сердечко и большая часть кровотока через легкие. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) последо­вательно соединен Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? с системным кровообращением и обеспечивает газообмен и перфузию. К сожале­нию, ИК полностью нефизиологично, так как АД, обычно, оказывается ниже нормы, а по­ток крови в большинстве случаев имеет непульсирующий ха­рактер. Чтоб свести к минимуму повреждения органов во время ИК, обычно используют систем­ную гипотермию (20-28 0C). Для Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? защиты сердца употребляют также местную гипотермию (талым льдом) и кардиоплегию (угнетение электричес­кой активности миокарда особым раст­вором).

Работа с АИК — непростой процесс, требующий непрерывного внимания высококвалифицирован-


ного спеца — перфузиолога. Сделать оп­тимальный режим ИК можно только при тесноватом содействии доктора, анестезиолога и перфу­зиолога.

Основной контур

Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? из 5 главных компонент: венозный резервуар, оксигенатор, теплообменник, главный насос и артериальный фильтр (рис. 21-1). В совре­менных моделях АИК есть разовый моноблок, в каком объединены резервуар, оксигенатор и теплообменник. Большая часть моделей АИК снаб­жены также отдельными вспомогательными насо­сами, которые созданы для забора крови из раны (кардиотомический отсос), дренажа ЛЖ Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? и кардиоплегии. Кроме того, употребляют дополни­тельные фильтры, тревожную сигнализацию, также интегрированные мониторы давления, SO2 и тем­пературы.

До внедрения АИК заправляют веществом (1500-2000 мл для взрослых), в каком не должно быть пузырьков воздуха. Обычно ис­пользуют равновесный солевой раствор, но в него нередко добавляют другие составляющие: кол­лоиды (альбумин Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? либо гидроксиэтилированный крахмал), маннитол (для защиты почек), гепарин (500-1000 единиц), бикарбонат и калий (если не подразумевается проведение кардиоплегии). В нача­ле ИК гемодилюция почти всегда приво­дит к понижению гематокрита до 25 %. Кровь, во из­бежание лишней гемодилюции, употребляют в качестве заправочного раствора только у малень­ких малышей, также у Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? взрослых с выраженной анемией.

Резервуар

В резервуар АИК кровь от хворого (обычно из правого предсердия) поступает через одну либо две венозных канюли под действием силы тяжес­ти. Так как венозное давление в норме низкое, то движущая сила прямо пропорциональна разно-


сти высоты меж пациентом и резервуаром и об Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?­ратно пропорциональна сопротивлению канюль и трубок. Заправка АИК приводит к эффекту сифо­на. Попадание воздуха в резервуар становится предпосылкой появления воздушной пробки, пре­пятствующей току крови. Уровень воды в ре­зервуаре является критичным параметром: если резервуар опустошается, воздух может попасть в главный насос и вызвать смертельную воздушную эмболию. Обычно, в Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? АИК имеется тревожная сигнализация, предупреждающая о малом уровне воды в резервуаре.

Оксигенатор

Под действием силы тяжести кровь поступает из нижней части венозного резервуара в оксигена-тор. В текущее время употребляют два типа окси-генаторов — пузырьковые и мембранные. Они от­личаются по методу контакта крови с газовой консистенцией (приемущественно с кислородом), проходя­щей Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? через оксигенатор. Не считая того, в патрубок по­дачи газовой консистенции часто добавляют CO2 и инга­ляционные анестетики.

А. Пузырьковые оксигенаторы.В пузырько­вых оксигенаторах газообмен происходит при прямом контакте газа с кровью. Венозная кровь ведет взаимодействие с кислородом, поступающим че-


рез мелкие отверстия на деньке оксигенатора. В Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? итоге появляется много крохотных пу­зырьков (пена). Чем меньше размер пузырьков, тем больше площадь поверхности газообмена. Потом пузырьки удаляются средством пропус­кания крови через пеногаситель (электрически заряженный силиконовый полимер). Степень ok-сигенации находится в зависимости от величины потока, площади поверхности газообмена (размера и числа пузырьков) и времени прохождения крови через Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? колонку оксигенатора. Удаление CO2 прямо про­порционально сгустку кислорода pi обычно не представляет препядствия. Таким макаром, PaO2 и PaCO2 взаимосвязаны и зависят от потока кисло­рода. Если регуляцию КОС проводят в режиме рН-stat (см. ниже), то время от времени нужно добав­ление CO2. Обычно, пузырьковые Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? оксигена­торы дешевле мембранных; но их главный недо­статок заключается в том, что они травмируют форменные элементы крови. Чем подольше продолжается ИК, тем выраженнее повреждение. Если продол­жительность ИК не превосходит 2 ч, значимой травмы форменных частей крови в пузырько­вых оксигенаторах не происходит. В данном случае конструктивные различия меж обоими типами оксигенаторов Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? клинически не появляются.

Б. Мембранные оксигенаторы.Взаимодей­ствие меж кровью и газом в мембранных оксиге-


Рис. 21-1.Схема аппарата искусственного кровообращения. Месторасположение головного насоса в контуре находится в зависимости от типа оксигенатора: насос помещают дистальнее пузырькового оксигенатора, но проксимальнее мембранного, так как последний делает большее сопротивление сгустку Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? крови


наторах осуществляется через очень узкую газо­проницаемую силиконовую мембрану. Оксигена-ция назад пропорциональна толщине слоя кро­ви, находящегося в контакте с мембраной, тогда как PaCO2 (как и в пузырьковых оксигенаторах) находится в зависимости от газового потока. Так как FiO2 может варьироваться, мембранные оксигенаторы позво­ляют независимо управлять PaO2 и PaCO Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?2. Мемб­ранные оксигенаторы меньше повреждают фор­менные элементы крови, потому их следует использовать при продолжительном ИК.

Теплообменник

Кровь из оксигенатора поступает в теплообмен­ник. Тут она охлаждается либо греется, в за­висимости от температуры воды, циркулирующей в обменнике (4-42 0C); теплопередача происходит в итоге кондукции. Растворимость газов сни­жается при Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? повышении температуры крови, по­этому для улавливания всех пузырьков, которые могут образоваться при согревании крови, в аппа­рате установлен фильтр.

Основной насос

В современных моделях АИК для перекачивания крови используют или роликовые, или центри-фужные насосы.

А. Роликовый насосделает поток методом пере­жатия трубки огромного поперечника вращающимся роликом в главной насосной камере. Неполное Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? пе­режатие трубки предутверждает чрезмерное по­вреждение эритроцитов. Благодаря неизменной скорости вращения роликов кровь выталкивается независимо от встречаемого сопротивления, так что появляется неизменный непульсирующий по­ток, величина которого прямо пропорциональна числу вращений за минуту. Некие модели на­сосов снабжены запасной батареей аварийного пи­тания для работы в Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? случае проблем в электро­снабжении. Все роликовые насосы имеют ручной привод.

Б. Центрифужный насоссостоит из несколь­ких соосно соединенных конусов в пластиковом корпусе. Когда они крутятся, создающиеся цент­робежные силы нагнетают кровь от расположенно­го в центре впускного штуцера к периферии. Производительность центрифужных насосов, в от­личие от Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? такой у роликовых, находится в зависимости от дав­ления в системе и поэтому подлежит контролю электрическим расходомером. Увеличение давления в контуре дистальнее насоса уменьшает поток, что должно быть возмещено увеличе­нием скорости работы насоса. В центрифужных


насосах не употребляют окклюзию, вследствие чего в их меньше повреждается кровь, чем в роликовых Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?. В. Пульсирующий поток.Некие модели роликовых насосов сформировывают пульсирующий поток крови. Пульсация создается либо мгновенны­ми колебаниями скорости вращения роликовых головок, либо добавляется уже после того, как по­ток сгенерирован. Центрифужные насосы не спо­собны обеспечить пульсирующий поток. По мне­нию неких профессионалов пульсирующий поток улучшает перфузию тканей, содействует наилучшей экстракции кислорода Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? в тканях, ослабляет высво­бождение стрессорных гормонов и обеспечивает наименьшее ОПСС во время ИК. Эти наблюдения под­тверждены в экспериментальных исследовательских работах, обнаруживших улучшение почечного и мозгового кровообращения у животных при перфузии пуль­сирующим потоком.

Артериальный фильтр

Наночастицы (тромбы, частички жира, кальцие­вые депозиты, куски тканей) попадают в Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? кро-воток при ИК часто. Для предупреждения системной эмболии нужно установить фильтр на полосы артериальной магистрали (диа­метр пор 27-40 мкм). Не считая того, вспомогатель­ные фильтры подсоединяют и в других участках контура. После фильтрации кровь поступает к нездоровому через канюлю в восходящей аорте. Нормально функционирующий аортальный кла­пан предутверждает ретроградный Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки? заброс крови из восходящей аорты в ЛЖ.

Наряду с артериальным фильтром монти­руют шунт, который в обычных критериях пере­жат. Это необходимо на случай, если фильтр засоряется либо делает огромное сопротивление. По той же причине давление в артериальной магистрали из­меряют перед фильтром. Фильтр также позволяет улавливать пузырьки воздуха Как оценить функцию постоянного электрода для эндокардиальной ЭКС после установки?, которые удаляются при помощи встроенного трехходового крана.


kak-narisovat-parusnij-korabl.html
kak-nas-razvodyat-primer-1.html
kak-nasekomie-sozdayut-sili-dlya-poleta-referat.html